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DRG/DIP付費，這幾天同道問的比較多的事情，就是現(xiàn)在住院次均費用一致在下降，醫(yī)保結(jié)算率也在下降，住院病人數(shù)量在增加，醫(yī)院的收入在減少，醫(yī)院出現(xiàn)了財務(wù)賬面虧損，衛(wèi)健主管部門公布醫(yī)院數(shù)據(jù)，擔心賬面出現(xiàn)虧損績效受到影響，醫(yī)院會采取哪些方面進行“調(diào)賬”？如何進行醫(yī)療盈虧數(shù)據(jù)分析為醫(yī)院精益管理提供決策支持？

按照醫(yī)院薪酬改革政策，醫(yī)院擔心財務(wù)賬面虧損影響醫(yī)院績效金額發(fā)放的多少以及績效國考成績，清楚DRG/DIP醫(yī)保盈虧是如何影響醫(yī)療盈虧的機理，了解醫(yī)療盈虧財務(wù)會計核算公式，總結(jié)醫(yī)院采取哪些方面進行“調(diào)賬”？探討如何進行醫(yī)療盈虧數(shù)據(jù)分析為醫(yī)院精益管理提供決策支持？

一、DRG/DIP醫(yī)保盈虧是如何核算的？

（一）DRG/DIP付費機理

DRG/DIP是基于入組規(guī)則，對入組的病種統(tǒng)一標化為權(quán)重/分值，結(jié)合醫(yī)保區(qū)域預(yù)算賦予一定的費率/點值，按照醫(yī)院提供服務(wù)的總權(quán)重/總分值，參照醫(yī)院級別系數(shù)作為結(jié)算依據(jù)。

1、DRG/DIP權(quán)重/分值是如何測算？

DRG/DIP權(quán)重/分值統(tǒng)一標化，是基于付費改革前三年各DRG/DIP病組的7:2:1次均費用,與所有病組或標桿病組前三年7:2:1比較，乘以100或1000，得出各病組的標準權(quán)重/分值。

各DRG/DIP權(quán)重/分值=各DRG/DIP前三年7:2：1次均費用÷前三年7:2：平均次均費用（或標桿次均費用）×1/100/1000（各地選取方式不同）

2、DRG/DIP費率/點值是如何測算？

DRG/DIP費率/點值，是基于區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算測算的，主要考慮疾病的治療成本、醫(yī)療資源消耗以及患者的實際需求，為每個DRG/DIP設(shè)定一個合理的費率或點值，以確保醫(yī)保基金在不同疾病之間的分配公平且有效。

DRG/DIP費率/點值=區(qū)域醫(yī)保基金總額預(yù)算÷區(qū)域DRG/DIP總權(quán)重/總分值預(yù)測

3、醫(yī)院機構(gòu)系數(shù)如何設(shè)計？

主要參照醫(yī)院三甲、三級、二甲、二級、一級等級，賦予不同的機構(gòu)系數(shù)，級別越高機構(gòu)系數(shù)越高，有的地方還融入病種疑難程度、學科建設(shè)等因素，調(diào)整機構(gòu)系數(shù)。

4、DRG/DIP醫(yī)院如何結(jié)算？

結(jié)合醫(yī)保DRG/DIP結(jié)算規(guī)則計算的醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總分值，參照費率/點值和機構(gòu)系數(shù)，對醫(yī)院進行預(yù)結(jié)算和年清算。

每月醫(yī)院DRG/DIP預(yù)結(jié)算：

DRG/DIP月預(yù)結(jié)算=DRG/DIP總權(quán)重/總分值×DRG/FDIP預(yù)結(jié)算費率/點值×機構(gòu)系數(shù)

年度醫(yī)院DRG/DIP清算：

DRG/DIP年清算=（DRG/DIP總權(quán)重/總分值×DRG/FDIP清算費率/點值×機構(gòu)系數(shù)）×考核系數(shù)±DRG/DIP月預(yù)結(jié)算

（二）DRG/DIP醫(yī)保盈虧是如何核算？

醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保盈虧=醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總分值×費率/點值-醫(yī)院DRG/DIP實際醫(yī)療費用

醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算率=醫(yī)院DRG/DIP總權(quán)重/總分值/醫(yī)院DRG/DIP實際醫(yī)療費用×100%

醫(yī)院DRG/DIP醫(yī)保結(jié)算率大于1，醫(yī)院就會出現(xiàn)醫(yī)保結(jié)余，反之，小于1，醫(yī)院就會出現(xiàn)醫(yī)保虧損。

出現(xiàn)正數(shù)醫(yī)院獲得了醫(yī)保改革紅利，出現(xiàn)負數(shù)醫(yī)院承擔了醫(yī)保改革成本。

二、了解醫(yī)療盈虧財務(wù)會計核算公式

《關(guān)于印發(fā)<政府會計制度——行政事業(yè)單 位會計科目和報表> 的通知》（財會〔2017〕25 號），醫(yī)療盈虧會計核算的公式：

醫(yī)療盈余=“財政撥款收入”下“財政基本撥款收入” “事業(yè)收入”下 “ 醫(yī)療收入”及 “非同級財政撥款” “上級補助收 入” “ 附屬單位上繳收入” “經(jīng)營收入” “非同級財政撥款收入” “投資收益” “捐贈收入” “利息收入” “租金收入” “其他收入” － “業(yè)務(wù)活動費用”下 “財政基本撥款經(jīng)費”和 “其他經(jīng)費” － “單位管理費用”項目下 “財政基本撥款經(jīng)費” 和“其他經(jīng)費” － “經(jīng)營費用” － “資產(chǎn)處置費用” － “上繳上 級費用” － “對附屬單位補助費用” － “所得稅費用” － “其他費用”

從收入方面來看，涵蓋12方面的收入，但是數(shù)額較大且常規(guī)醫(yī)院的主要收入來源主要是兩個方面，一是財政基本撥款收入，基本上占收入的10%左右，二是醫(yī)療收入占收入的90%左右，其他方面的收入對于一般醫(yī)院來說占比都很小。

從支出方面來看，涵蓋8個方面，主要支出是業(yè)務(wù)活動費用和管理費用兩個方面，其他方面的支出對于一般醫(yī)院來說占比都很小。

從核算公式可以看出，收入大于支出才會出現(xiàn)醫(yī)療盈余，收入小于支出就會出現(xiàn)醫(yī)療虧損。

三、DRG/DIP醫(yī)保盈虧是如何影響醫(yī)療盈虧的？

DRG/DIP付費下，如果醫(yī)保部門結(jié)算金額大于醫(yī)院實際醫(yī)療費用發(fā)生額，醫(yī)院就會出現(xiàn)“醫(yī)保結(jié)余”，增加了醫(yī)院的收入。

DRG/DIP結(jié)算盈余時候，會計記賬：

借：銀行存款

貸：應(yīng)收賬款——應(yīng)收醫(yī)療款——應(yīng)收醫(yī)保款

事業(yè)收入——醫(yī)療收入——結(jié)算差額

DRG/DIP付費下，如果醫(yī)保部門結(jié)算金額小于醫(yī)院實際醫(yī)療費用發(fā)生額，醫(yī)院就會出現(xiàn)“醫(yī)保虧損”，減少了醫(yī)院的收入。

DRG/DIP結(jié)算虧損時，會計記賬：

借：銀行存款

事業(yè)收入——醫(yī)療收入——結(jié)算差額

貸：應(yīng)收賬款——應(yīng)收醫(yī)療款——應(yīng)收醫(yī)?？?/strong>

不可回避，DRG/DIP付費導致的“醫(yī)保虧損”對醫(yī)院虧損存在影響，如何分析評價DRG/DIP付費對醫(yī)院虧損的影響程度？值得認真的研究和探索。

假如XX醫(yī)院DIP醫(yī)保清算虧損1200萬元，如何評價DRG/DIP付費導致的“醫(yī)保虧損”對醫(yī)院虧損影響程度.

醫(yī)保清算，會計記賬：

借：事業(yè)收入--醫(yī)療收入 12000000

貸：應(yīng)收款項--應(yīng)收醫(yī)保醫(yī)療款 12000000

醫(yī)院收支結(jié)余會計核算時，收支結(jié)余就會減少1200萬元，假設(shè)醫(yī)院會計報表核算虧損2000萬元，醫(yī)保虧損對醫(yī)院收支結(jié)余影響程度為：

1200/2000×100%=60%

假設(shè)醫(yī)院會計報表核算盈余1500萬元，醫(yī)保虧損對醫(yī)院收支結(jié)余影響程度為：

1200/1500×100%=80%

按照會計制度核算，DRG/DIP醫(yī)保虧損，都會對醫(yī)院盈虧帶來較大的影響。

四、醫(yī)院調(diào)劑醫(yī)療盈虧的方法有哪些？

影響醫(yī)療盈虧的包括諸多方面，醫(yī)院為何對DRG/DIP醫(yī)保盈虧更加關(guān)注？主要是醫(yī)保收入占醫(yī)療收入較大的權(quán)重。面對DRG/DIP支付方式改革，各家醫(yī)院都在積極應(yīng)對，努力“降本提效”，面對DRG/DIP付費惡性競爭結(jié)果的“螺旋陷阱”，導致DRG/DIP“縮水貶值”更嚴重，醫(yī)院醫(yī)療收入的下降，醫(yī)療盈虧金額進一步擴大， 因為醫(yī)療盈虧影響到醫(yī)院績效國考成績，不僅僅影響醫(yī)院的“面子”，醫(yī)院更擔心的是影響薪酬總額預(yù)算的多少，直接會影響到員工的待遇，導致出現(xiàn)了“多種方法”調(diào)劑醫(yī)療盈余，歸納起來主要有5種，

1、醫(yī)保盈虧掛賬不沖賬

國家醫(yī)保局地2號令《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第十四條，經(jīng)辦機構(gòu)不予支付的費用、定點醫(yī)療機構(gòu)按醫(yī)保協(xié)議約定被扣除的質(zhì)量保證金及其支付的違約金等，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費處理。

最高人民法院司法解釋，醫(yī)保管理服務(wù)協(xié)議，是醫(yī)療保障部門為實現(xiàn)醫(yī)保行政管理職能和公共服務(wù)目標，與醫(yī)藥定點機構(gòu)協(xié)商一致訂立的具有行政法上權(quán)利義務(wù)內(nèi)容的協(xié)議，屬于行政訴訟法第十二條第一款第十一項規(guī)定的行政協(xié)議。第十二條 人民法院受理公民、法人或者其他組織提起的下列訴訟:；第一款第十一項規(guī)定，認為行政機關(guān)不依法履行、未按照約定履行或者違法變更、解除政府特許經(jīng)營協(xié)議、土地房屋征收補償協(xié)議等協(xié)議的。

定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議簽訂，醫(yī)院明明白白承認醫(yī)保的結(jié)算規(guī)則，醫(yī)保部門按照協(xié)議結(jié)算，還有法規(guī)支持，標著著合同約定的義務(wù)完成，所以就不“欠”醫(yī)院賬。主要基于6點考慮，第一，影響國考成績原因。第二，影響工資總額原因。第三，影響領(lǐng)導政績原因。第四，醫(yī)保醫(yī)保支付原因。第五，會計制度限制原因。雖然醫(yī)保法規(guī)要求醫(yī)院不得掛賬，對于醫(yī)院來說醫(yī)保部門屬于購買方，如何沖賬關(guān)鍵要看會計制度制，財政部門對此事的態(tài)度，如何賬務(wù)處理醫(yī)院等財政部門的批復(fù)才會執(zhí)行。第六，爭取財政補助原因。

2、SPD延期入賬

SPD模式運用物流信息技術(shù)，把醫(yī)療物資管理分為三個階段：采購、供應(yīng)階段（Supply)，該模式不僅涉及供應(yīng)商、第三方流通企業(yè)、醫(yī)院物流中心、材料消耗科室及財務(wù)部門之間的協(xié)作與信息交互；還涉及電子商務(wù)平臺、SPD物流信息系統(tǒng)、收費系統(tǒng)及醫(yī)院運營管理系統(tǒng)四者之間的系統(tǒng)銜接與數(shù)據(jù)傳輸。部分醫(yī)院利用SPD模式下結(jié)賬核對等，人為主觀不按時入庫延遲SPD付款賬期，進而調(diào)節(jié)醫(yī)療盈虧額度。

3、費用延遲入賬

由于擔心醫(yī)療盈虧對績效國考成績和薪酬績效的影響，對于一些較大的費用支出，通過往來掛賬等方式，不及時進入成本，調(diào)節(jié)醫(yī)療盈虧的余缺。

4、績效延遲發(fā)放

部分醫(yī)院擔心醫(yī)療盈余的影響，通過延遲發(fā)放績效工資時間，當年的績效工資推遲到下年發(fā)放，進入下年的成本支出，形成明盈實虧。

5、延遲資產(chǎn)驗收不按照規(guī)定提取折舊

基本建設(shè)或大型醫(yī)療設(shè)備投資，驗收后折舊較大，影響醫(yī)院的醫(yī)療盈虧，一些醫(yī)院通過延遲驗收，不及時入賬，減少折舊支出，調(diào)整醫(yī)療盈虧。

五、如何開展醫(yī)療盈虧數(shù)據(jù)分析？

從分析可以看出，導致醫(yī)療盈虧的因素有很多，DRG/DIP付費下只是影響的一個因素而已，不能以此為借口，把醫(yī)療盈虧都往DRG/DIP付費身上推。

（一）醫(yī)療盈虧10個方面原因

（二）如何開展醫(yī)療盈虧數(shù)據(jù)分析？

影響醫(yī)療盈虧的主要兩大方面，第一，醫(yī)療收入，第二，支出，分下的方法主要包括以下幾個方面。

第一，門診業(yè)務(wù)狀況分析：涵蓋門診人次、門住比、零處置率、次均費用、收入結(jié)構(gòu)、日間手術(shù)、體檢、敏感系數(shù)等分析。

第二，住院業(yè)務(wù)狀況分析：涵蓋入出院人次、住院人頭人次比、次均費用、床日費率、收入結(jié)構(gòu)、手術(shù)級別結(jié)構(gòu)、床日敏感系數(shù)等分析。

第三，DRG/DIP專題分析：涵蓋權(quán)重/分值分析、預(yù)算分析、醫(yī)生智能小助手、醫(yī)保盈虧、醫(yī)保結(jié)算率、成本核算、業(yè)務(wù)盈虧、病種結(jié)構(gòu)、收入結(jié)構(gòu)、入組率/CMI、費用時間效率指數(shù)、低風險死亡率等。

第四，支出分析：涵蓋支出結(jié)構(gòu)分析、支出增幅分析、支出占收入比分析等。

總之，DRG/DIP付費對醫(yī)院經(jīng)濟的影響是長久的，醫(yī)院要積極順應(yīng)，認真研究和分析，不能簡單的把虧損都推到DRG/DIP支付改革上，要開展精益運營數(shù)據(jù)分析，從中找出醫(yī)院管理粗放的問題，找到“降本提質(zhì)”之路，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展之道。

來源 | 秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計經(jīng)濟研究

編輯 | 符媚茹 張雯卿

來源：

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